Вопросы эффективности и безопасности: выбор дозы гепарина. Применение антикоагулянтов при острых и неотложных состояниях привлекает внимание как с позиций клинической практики, так и с точки зрения повышения качества медицинской помощи . Нефракционированный гепарин (НФГ) — антикоагулянт, который наиболее часто используется с целью профилактики и лечения тромботических расстройств, включая венозные тромбозы и тромбоэмболии . Так, около половины пациентов с острым венозным тромбозом, который осложнился или не осложнился тромбоэмболией (острый венозный тромбоз/эмболия — ОВТЭ), получают в качестве лечения НФГ, несмотря на наличие такой альтернативы, как гепарины с низкой молекулярной массой (ГНММ) . Поскольку НФГ имеет короткое терапевтическое окно и может вызывать геморрагические осложнения, при его применении для обеспечения безопасности и эффективности необходим тщательный мониторинг.
Согласно анализу Института совершенствования здравоохранения (Institute for Healthcare Improvement) США, в списке лекарственных средств, неправильное использование которых повлекло наиболее тяжелые последствия, НФГ занимает третье место, варфарин — шестое, ГНММ — девятое. Институт призвал к изменению подходов к применению антикоагулянтов . В отчете другого уважаемого учреждения — Института проблем безопасности лекарственного лечения (Institute for Safe Medication Practices) США — гепарин отнесен к числу медикаментов, применение которых требует особой осторожности. Ошибки при использовании медикаментов, требующих особой осторожности, несут угрозу жизни или значительный ущерб для здоровья пациента .
- Существенное влияние на снижение риска фатального исхода ТЭЛА оказывают. При достижении уровня МНО более 2,0 гепарин можно отменить.
- Гепарин -индуцированная тромбоцитопения (ГИТ) — форма тромбоцитопении.
- Учитывая, что Варфарин влияет на свертываемость крови, Вы должны знать, в каких случаях Вам следует обращаться к врачу. По достижении целевого МНО гепарин отменяется.
- В статье проводится анализ подбора оптимальной дозы гепарина в. VIII, IX, X, XI и XII, а также ингибирующее влияние гепарина на указанные факторы.
- Факторы, влияющие на МНО. Существуют различные факторы, которые могут влиять на результаты Влияние на результаты МНО гепарина.
Согласно MEDMARX (интернет- программа в США, где учреждения здравоохранения сообщают об ошибках при медикаментозном лечении и побочных действиях лекарств), наибольшее количество ошибок при применении лекарств (3. В данном обзоре будут рассмотрены ключевые аспекты дозирования гепарина и мониторинга лечения гепарином у взрослых пациентов с учетом рекомендаций, изложенных в 8- й редакции (2. Руководства по антитромботической и тромболитической терапии Американской коллегии врачей, специализирующихся на патологии органов грудной клетки (American College of Chest Physicians — ACCP) . НФГ препятствует росту и распространению кровяного сгустка. Комплекс гепарин/антитромбин является ингибитором тромбина (фактор IIa), факторов IXa, Xa и XIIa. Самыми чувствительными к комплексу гепарин/антитромбин оказываются тромбин и фактор Xa.
Заболевания, которые влияют на аппетит и пищеварение (рвота, .
В течение всего периода приема варфарина МНО должно находиться в интервале 2.0 — 3.0. Подбор дозы может проводиться как на фоне применения низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, клексан), так. Применение лекарств, влияющих на систему свертывания крови. Следует продолжать подкожное введение низкомолекулярного гепарина в течение 5-7 дней после операции с. Влияет ли прием варфарина на холестерин? Принимая прадаксу нет необходимости сдавать кровь на МНО. Правда в цене кусается.
Заболевания, которые влияют на аппетит и пищеварение ( рвота. Аббревиатура МНО крови означает международное нормализованное время) определяется при лечении гепарином (строго в стационарных условиях). Аспирин — это антиагрегант, а на показатель МНО влияют непрямые.
Ингибирование тромбина предотвращает индуцируемую тромбином активацию коагуляционных факторов V и VIII. Кроме этого, мелкие молекулы гепарина могут быть ингибиторами фактора Xa . Эта неоднородность состава приводит к неодинаковой антикоагулянтной активности и отличиям в фармакокинетике. Оказывается, лишь около трети теравпевтической дозы гепарина обусловливает его лечебное действие. Кроме того, более длинные цепи быстрее удаляются из циркулирующей крови, чем цепи с низкой молекулярной массой . Поэтому в тех случаях, когда необходима быстрая антикоагуляция, предпочтительна внутривенная инфузия НФГ. Объем распределения НФГ составляет около 6.
Время полужизни НФГ также зависит от дозы и может варьировать от 3. Выведение гепарина состоит из двух фаз: быстрой фазы насыщения (эндотелиоциты и макрофаги связывают гепарин и тем самым удаляют его из циркуляции) и более медленной фазы выведения почками. В связи с этим нередко антикоагулянтный эффект непропорционален вводимой дозе, а длительность и интенсивность антикоагуляции при повышении дозы увеличиваются нелинейно . Тяжелые кровотечения наблюдаются приблизительно у 4 % пациентов с ОВТЭ, получающих лечение НФГ в условиях повседневной клинической практики .
Ниже перечислены факторы, которые могут повышать риск кровотечений при введении НФГ. При массивных кровотечениях проводят восстановление объема циркулирующей плазмы и гемотрансфузии, а также применяется антидот гепарина протамина сульфат . Гепарин- индуцируемая тромбоцитопения (ГИТ) наблюдается примерно у 5 % пациентов, получающих гепарин или его производные, обычно на 5–1. Большее клиническое значение имеет ГИТ 2- го типа, при которой количество тромбоцитов на фоне лечения гепарином снижается на 5.
Наиболее тяжелым последствием ГИТ является образование артериальных и/или венозных тромбов. Если развивается ГИТ, необходимо отменить НФГ или ГНММ и назначить альтернативный антикоагулянт .
Если гепарин применяется длительно, иногда наблюдается такое осложнение, как гепарин- индуцируемая остеопения, в основе которой, по- видимому, лежит супрессия остеобластов и активация остеокластов . Дозирование при отдельных показаниях представлено в табл. Однако перед тем как указать дозу, рекомендуется наряду с показаниями принять во внимание сопутствующие заболевания, риск нежелательного лекарственного взаимодействия (например, накануне вводился ГНММ) и потенциальную возможность проведения хирургических вмешательств, включая эндоваскулярные . ЕД с последующей инфузией 1. ЕД в час. Этот режим оказался безопаснее и эффективнее традиционной схемы, поэтому стал стандартным в большинстве учреждений. ACCP рекомендует дозировать НФГ с учетом массы тела .
Американская коллегия кардиологов (American College of Cardiology) и Американская кардиологическая ассоциация (American Heart Association) подчеркивают необходимость использования протоколов или номограмм при применении НФГ . При оценке пациентов с острым коронарным синдромом более длительное активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) ассоциировалось с весом менее 7. АЧТВ ассоциировались с диабетом и курением .
Эти факторы следует учитывать при разработке схемы лечения гепарином. Мониторинг гепаринотерапии. Мониторинг при гепаринотерапии, как правило, основывается на определении АЧТВ, которое характеризует активность фибриногена, протромбина, факторов V, VIII, IX, X, XI и XII, а также ингибирующее влияние гепарина на указанные факторы. На АЧТВ влияют индивидуальные особенности пациента (например, сопутствующие заболевания, нарушения свертывания крови), параметры забора и доставки крови (время взятия образца, условия его хранения, длительность транспортировки) и особенности анализа (чувствительность реактивов, используемые методы) . Использование фиксированной нормы АЧТВ не рекомендуется . ACCP и Американская коллегия патофизиологов (American College of Pathologists) рекомендуют проводить калибровку для каждого набора реактивов/коагулометр путем определения значений АЧТВ, которые соответствуют терапевтическому уровню гепарина .
При лечении ОВТЭ рекомендуемая активность антифактора Ха составляет 0,3–0,7 МЕ/мл. Хотя оптимальный диапазон для вмешательств на коронарных артериях неизвестен, его верхний предел, по- видимому, составляет 0,6 МЕ/мл .
Если два подряд значения АЧТВ находятся в терапевтическом диапазоне, то в последующем можно оценивать АЧТВ через каждые 2. При введении НФГ в высоких дозах (например, во время чрескожных вмешательств на коронарных артериях или открытых операциях на сердце) контроль может основываться на активированном времени свертывания (activated clotting time — ACT). Мониторинг лечения НФГ может также проводиться с помощью определения антифактор- Ха и антифактор- IIa активности гепарина . Перед началом введения гепарина следует определить количество тромбоцитов, АЧТВ, гемоглобин и гематокрит. Во время лечения гепарином повторное исследование уровня гемоглобина/гематокрита и числа кровяных пластинок рекомендуется проводить не реже одного раза в сутки. Любое изменение в состоянии пациента или его гемодинамических показателях, значительное кровотечение должно служить основанием для срочного определения гемоглобина/гематокрита, числа тромбоцитов и АЧТВ с последующей коррекцией дозы, если она необходима . В исследовании фиксированных доз гепарина (Fixed- Dose .
В контрольной группе 3. МЕ/кг подкожно каждые 1. Исследование показателей гемостаза (например, АЧТВ или концентрация гепарина) не проводилось. Пациентам назначался варфарин с целью длительной антикоагуляции, и после достижения терапевтического диапазона международного нормированного отношения (МНО) выше 2,0 на протяжении как минимум двух дней подряд НФГ или ГНММ отменяли. Оценка состояния пациентов проводилась на 3- й день, через 1 и 3 мес. Частота повторных ОВТЭ была сходной в обеих группах (3,8 % в группе НФГ и 3,4 % в группе ГНММ).
Авторы пришли к заключению, что при лечении ОВТЭ НФГ в фиксированной дозе при подкожном введении столь же эффективен и безопасен, как и ГНММ . Однако такой способ антикоагуляции может быть ценен в случаях ограниченности ресурсов, сложностей с венозным доступом или почечной недостаточности, поэтому клиницисты не должны о нем забывать . ЕД в сутки), считаются резистентными к гепарину . Механизмы, лежащие в основе гепаринорезистентности, представлены ниже. Ведение таких больных основано главным образом на результатах клинического испытания Levine et al. Испытуемые, которым при постоянной инфузии требовалось более 3.
ЕД НФГ в сутки, были в случайном порядке (методом рандомизации) распределены в группу мониторинга уровня антифактора Xa (целевой уровень 0,3. ЕД/мл) или в группу мониторинга АЧТВ (целевой диапазон 6.
Эти диапазоны эквивалентны уровню гепарина от 0,2 до 0,4 ЕД/мл (по протаминовому титрованию). Потенциальные причины резистентности к гепарину . Частота повторных эпизодов ОВТЭ и геморрагических осложнений в двух группах существенно не отличалась . Таким образом, у пациентов с резистентностью к гепарину при проведении мониторинга не следует опираться на АЧТВ.
Вместо этого следует отдать предпочтение оценке концентраций антифактора Xa при их оптимальном уровне в пределах 0,3. МЕ/мл . Частота возникновения легких и тяжелых кровотечений составила 6. Авторы обнаружили, что с повышенным риском геморрагических осложнений ассоциировались женский пол, более продолжительное введение НФГ и ухудшение функции почек. Согласно результатам анализа подгрупп ESSENCE и TIMI 1. B, частота кровотечений у пациентов с почечной недостаточностью, получающих НФГ или ГНММ, примерно в 6 раз выше, чем у пациентов без почечной недостаточности .